Norrman / Pikwer ©
DVT
Diagnosstöd baserat på poäng, enl Wells
-Malignitet (palliation eller beh senaste 6 mån).1
-Paralys / pares / gipsbehandling av benen1
-Immobilisering > 3 d eller kirurgi inom 4 v 1
-Ömhet / smärta längs de djupa venerna1
-Helbenssvullnad1
-Vadsvullnad > 3 cm jfr andra benet 1
-Pittingödem i det symptomatiska benet1
-Ytliga kollateralveneter (ej varicer)1
-Tidigare diagnostiserad DVT1
-Alternativ diagnos minst lika sannolik-2
Låg sannolikhet < 2 poäng. Hög sannolikhet ≥ 2 poäng
Andra osaker till svullnad och värk i extremitet
Hud och mjukdelsinfektion.Tromboflebit.
Posttrombotiskt sdr. Kronisk venös insuff. Venös obstruktion.
Lymfödem (cancerbeh, infektion, tumör, trauma pretibialt myxödem)
Ledutgjutningar. Artrit. Hematom.
Bakercysta. Rupturerad m gastrocnemius.
Hjärtsvikt. Hypoproteinemi.
Lipodermatoskleros. Dermatit
Klippel-Trenaumays sdr. Sympatisk dystrofi. Idiopatiskt ödem.
Tillstånd som predisponerar för DVT
Hereditet. Trombofili. Tidigare tromboembolisk sjukdom.
Hög ålder. Rökning. Övervikt. Graviditet.
Kirurgi. Trauma. Immobilisering. Malignitet. Varicer.
Stroke. Hjärtsvikt. SLE. IBD. Nefrotiskt syndrom.
Primär polycytemi, trombocytos.
Farmaka (östrogen, psykofarmaka).
Diagnostik – ge Fragmin innan UL eller flebo (> 3 tim).
Lokalstatus, knäledsstatus, perifer cirkulation.
Blodstatus, Na, K, Krea, Leverstat, PK, APTT, Extra rör.
D-dimer
Ultraljud, duplex (bäst ovan knäet)
Flebografi (CAVE: kontrast-ök, Krea>200, metformin, myelom?)
Trombofiliutredning
Patienter < 50 år med förstagångs VTE utan känd utlösande orsak.
Äldre patietner (50-65 år) med tromboshereditet.
Ovanlig tromboslokalisation oavsett ålder.
Antitrombin III, Protein C och S, APC-resistens, Faktor V-mutationoch Kardiolipidantikroppar efterforskas.
Prover bör ej tas under pågående antikoagulationsutredning!Antingen innan påbörjad behandling eller 2 v efter avslutad.
Malignitetsutredning
Palpera lymfkörtlar, prostata, bröst, thyroidea, buk.
PSA tas på män > 40 år.
Patient med recidivtrombos under pågående AVK-behandling.
Patient med positivt F-Hb / Klinisk GI-blödning under AVK-terapi.
Norrman / Pikwer ©
DVT
Sekundärprofylax – behandlingens längd
Trombofilidefekt ej påvisadRekommenderad tid
1:a DVT (distalt om v poplitea)6 mån
1:a DVT distalt m okänd / perm riskfaktor6 mån
Proximal DVT6 mån
Första lungembolin (LE)6 mån
Som ovan med ökad blödningsrisk3 mån
Första insjuknande, livshotande12 mån
Första insjuknande, aktiv cancerTills cancern är borta
Andra insjuknande, kontralat DVTSom första DVT
Andra insjuknande, ipsilat eller LE>12 mån
Tredje insjuknande (eller mer)Tills vidare
Vid känd trombofilidefekt oftast längre behanlingstider.
Behandling
Inj Fragmin 200 IE/kg/d, max 18000 IE, minst 5 dgr tills PK 2-3, 1d.
Kl 15-21: 75% av full dygnsdos.
Kl 21-05: 50% av full dygnsdos.
Vikt (kg)DosFörfylld endosspruta 25000IE/ml
46-5610 000 IE0,4 ml
57-6812 500 IE0,5 ml
69-8215 000 IE0,6 ml
83 eller mer18 000 IE0,72 ml
-Dosjustering om krea > 200.
-Vid graviditet, hög blödningsrisk, svår njursvikt eller om trombolysövervägs kan ofraktionerat heparin vara att föredra.
Waran. Information. AVK-ssk, lapp, HC-kontakt via tele?
Dag 1: PK-kontroll. 5 tabletter (äldre pat 4 tabl).
Dag 2: 3 tabl (äldre 2 st)
Dag 3: 1,5 tabl (äldre pat 1 st)
Dag 4: PK-kontroll. Dosering utifrån värdet.
Kontraindikationer: 1) Bristande complience, 2) Malignhypertension, 3) Grava hemostatiska defekter, 4) Gravleversjukdom, steatorré, 5) Tumör eller ulceration i GI-kanal ellerurinvägar, 6) Akut skada eller nyligen utförda ingrepp i CNS,
7) Graviditet, 8) Överkänslighet mot AVK-preparat.
Prova ut stödstrumpa så snart diagnosen är fastställd. Senare närbensvullnaden minskat något görs utprovning avkompressionsstrumpa grad II.
Höjd fotända. Fri mobilisering.
Vid kraftig svullnad, dålig följsamhet till behandling eller hög risk förblödning kan inläggning på sjukhus vara befogad.
Trombolys - sällan aktuellt.
1) Uttalade symptom. 2) Duration < 8 dgn. 3) Ålder < 60 år. 4) Ingenkänd blödningsrisk.