Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
TVINGAD TILL HJÄLPom etiska konflikter ibarn- och ungdomspsykiatrisk tvångsvård
Ingemar Engström
Psykiatriskt forskningscentrum
Örebro, Sverige
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Studiens rational
lTvång förekommer i BUP-slutenvård, men undervilka omständigheter?
lÄmnet berör flera principiellt viktiga frågor:
lVad betyder beslutskompetens hos barn?
lVilken roll spelar föräldrar vs barn?
lVem ska tillfrågas/besluta?
lVad är delaktighet under tvång?
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Etiska konflikter
lmellan etiska grundprinciper- värdekonflikter
lmellan involverade aktörers intressen- intressekonflikter
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Aktörer
lUngdomar
lFöräldrar
lLäkare
lVårdpersonal
lRättsväsendet
lSocialtjänsten
lSkolan
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Utgångspunkt
lMan kan inte forska bort etiska konflikter
lMan kan tydliggöra och pröva argument ochdärigenom medverka till en högre grad avmedvetenhet i dessa frågor
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Disposition
lIntroduktion o projektpresentation
lKort om lagstiftningen
lKliniska data
lUngdomarnas erfarenheter
lPersonalens erfarenheter
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
PSYRE - perspektiv
l psykiatriskt
l subjekt
l yrkesetiskt
l rättsligt
l etiskt-teoretiskt
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Forskningsgrupp
lIngemar Engström, överläkare, professorbarn- och ungdomspsykiatri, projektledare
lKarin Engström, fil. dr, pedagogik
lPäivi Fredäng, fil. dr, sociologi
lLars Kjellin, docent, samhällsvetare
lBjörn Sundberg, överläkare
lGustav Svensson, docent, socialrätt
lHåkan Thorsén, docent, filosofi
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Lagen om psykiatrisktvångsvård -kriterier
lPatienten skall lida av en allvarlig psykisk störning
lPatienten skall ha ett oundgängligt behov avkvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård
lPatienten skall motsätta sig sådan vård eller detska finnas grundad anledning att anta att vårdeninte kan ges med hans eller hennes samtycke
OBS! förutsätter således beslutskompetens
lÄven beakta om patienten till följd av sin psykiskastörning är farlig för annans personliga säkerheteller fysiska eller psykiska hälsa
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Inneliggande/100 000 inv
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Endagsinventeringar
Vårdform
1994
1997
2005
Antal
%
Antal
%
Antal
%
Frivillig vård
6614
78
4025
70
2320
56
LPT
1108
13
931
16
855
21
LRV
725
9
770
13
939
23
Totalt
8447
100
5726
100
4114
100
(Socialstyrelsen 2005)
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Sammanfattning
lAntalet tvångsvårdade på LPT minskat
lAntalet tvångsvårdade på LRV ökat
lRelativa andelen tvångsvårdade ökat
lEtt allt större problem inom psykiatriskslutenvård
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Epidemiologi
lInsamling av journaler avseende alla patientersom vårdats med LPT under 2002-2003
l27 kliniker
l6 kliniker använder vuxenpsykiatrin
l5 kliniker rapporterade inga patienter
l16 kliniker rapporterade 143 patienter/157 vårdtillfällen
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Regional fördelning
Landsting/region
Medelfolkmängd0-17 år, 2002-2003
Patienter
Vårdtillfällen
Antal
Per 100 000
Antal
Per 100 000
Gävleborg
57 724
13
22,5
13
22,5
Halland
64 534
6
9,3
9
13,9
Stockholm
403 213
49
12,2
54
13,4
Blekinge
30 817
4
13,0
4
13,0
Norrbotten
53 621
6
11,2
6
11,2
Kronoberg
38 135
2
5,2
4
10,5
Örebro
59 085
6
10,2
6
10,2
Östergötland
89 698
7
7,8
9
10,0
Dalarna
59 582
5
8,4
5
8,4
Västerbotten
55 456
3
5,4
4
7,2
V:a Götaland
329 953
21
6,4
22
6,7
Kalmar
49 889
3
6,0
3
6,0
Skåne
245 544
14
5,7
14
5,7
Jönköping
75 400
4
5,3
4
5,3
1 612 651
143
8,9
157
9,7
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Könsfördelning
LPT: 64 % flickor
HSL: 67 % flickor
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Konverteringar
lAndel konverterade patienter 49/143 (34%)
lAndel konverteringar vårdtillfällen 63/157 (40%)
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Vårdtider
lLPT
l149 vårdtillfällen
lMedelvärde: 59 dygn
lMedianvärde: 22 dygn
lRange: 0 – 450 dygn
lHSL
l128 vårdtillfällen
lMedelvärde: 21 dygn
lMedianvärde: 7 dygn
lRange: 0 – 337 dygn
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Vårdtider, kategoriserat
20%
31%
43%
26%
53%
17%
N = 157 vårdtillfällen
N = 133 vårdtillfällen
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Tidigare psyk. slutenvård
lLPT
lFörsta vårdtillfället39 %
lTidigare vårdtillfällen53 %
lOklart8 %
lHSL
lFörsta vårdtillfället60 %
lTidigare vårdtillfällen26 %
lOklart14 %
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Huvuddiagnoser
Huvuddiagnos, ICD10Huvuddiagnos, ICD10
FrekvensFrekvens
ProcentProcent
LPTLPT
HSLHSL
LPTLPT
HSLHSL
F10-F19
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade avpsykoaktiva substanser.
6
1
0,8
3,8
F20-F29
Schizofreni, schizotypa störningar och vanföreställningssyndrom.
10
3
2,3
6,4
F30-F39
Förstämningssyndrom.
27
26
19,5
17,2
F40-F48
Neurotiska, stressrelaterade och somatoforma syndrom.
19
30
22,6
12,1
F50-F59
Beteendestörningar förenade med fysiologiska rubbningar ochfysiska faktorer.
19
13
9,8
12,1
F60-F69
Personlighetsstörningar och beteendestörningar hos vuxna.
5
1
0,8
3,2
F70-F79
Psykisk utvecklingsstörning.
3
1
0,8
1,9
F80-F89
Störningar i psykisk utveckling.
6
5
3,8
3,8
F90-F98
Beteendestörningar och emotionella störningar med debutvanligen under barndom och ungdomstid.
12
12
9,0
7,6
F99
Ospecificerad psykisk störning.
3
1
0,8
1,9
R00-R99
Symtom, sjukdomstecken och onormala kliniska fynd ochlaboratoriefynd som ej klassificeras annorstädes.
1
1
0,8
0,6
Z00-Z99
Faktorer av betydelse för hälsotillståndet och för kontakter medhälso- och sjukvården.
4
11
8,3
2,5
X60-X84
Avsiktlig självdestruktiv handling
7
2
1,5
4,5
Oklara diagnoser
35
26
19,5
22,3
Totalt:Totalt:
157157
133133
100100
100100
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Vilka?
lFlickor 2 x pojkar
lFärre med psykos och missbruk
lFler med anorexia nervosa och depression
lMånga med oklara diagnoser
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Subjektperspektiv
lFokus:ungdomarnas egna upplevelser av
•tvång
•delaktighet
•mening
•möten
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Tvång i vården
lFysiskt tvång
lÖvervakad och misstrodd
lTvång som hot och straff
lOklarhet och undran
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Övervakad och misstrodd
lKatrine: det var det värsta jag gjort på länge …jag fick ligga på psyk på sluten avdelning, å detvar hemskt. För det första så fick jag inte gånågonstans. Jag fick inte röra mig, överallt var detlåst så jag tog mig inte ut. Trots att jag var därbara ett dygn har jag aldrig grinat så mycket. Jaggrinade konstant i 24 timmar för det var såhemskt. ... dom tog ifrån mig nästan allting somjag hade i väskan … och mobilen fick jag hellerinte ha. (HSL)
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Tvång som hot och straff
Anna: När jag kom hit skulle jag haft LPT på mig, men jag fickvälja. Det var ju frivilligt så jag valde frivilligt så klart. …antingen att jag gick in frivilligt på avdelningen eller att domtog mig på tvångsvård, så det var ju inte mer än så, så jaggick in frivilligt. … sen så hände det så mycket så jag fick LPToch jag var så arg och förbannad liksom för att dom inte lätmig vara.
… Det är ganska, det känns skitjobbigt, det känns, jag vet intehur man ska förklara det. Men från att tidigare ändå ha valtsjälv vad man gör och att bara kan gå ut hur som helst pånatten. Nej, jag vet inte, alltså det är jättejobbigt men pånågot sätt så orkar man inte, man orkar inte bråka emot såför man vet ändå, ja jag vet inte. (LPT)
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Delaktighet i vården
lAtt säga ja eller nej till vård
lAtt vara medräknad eller åsidosatt iplaneringen av vården
lAtt vara delaktig i vårdens vardag
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Att säga ja eller nej till vård
K: Vill du berätta din bild av varför du är här på BUP?
Stina: Varför jag är här! Äh saken är väl som så att jag kanskeväldigt medvetet valde att liksom få hjälp och ta hjälp heltenkelt, det var väldigt sådär, det var för drygt tre veckorsedan som jag helt enkelt i princip hotade en i personalen vidtjejboendet om att jag antingen skulle ta livet av mig eller såville jag ha hjälp helt enkelt för att jag kände att jag hademått så dåligt under så pass lång tid helt enkelt så detkändes helt självklart att få hjälp utifrån och få psykiatriskvård helt enkelt.
...
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Att säga ja eller nej till vård
Jo, men saken är som så att när jag väl efter några timmarsväntan på akutpsyk fick prata med den psykiatrikern somjobbade då och han förstod inte riktigt allvaret i det hela ochskulle berätta lite grann om hur odeprimerad jag var och ritaupp ett diagram och så gjorde det mig ganska frustrerad ochganska irriterad så och då tänkte jag då och bestämde migabsolut för att lämna platsen då precis då liksom och gådärifrån eftersom jag kände att allt var så extremt ochhopplöst när inte ens en psykiatriker kan förstå mig såkändes det väldigt hopplöst. Så då någonstans så sattes detin ett vårdintyg och efter det ett LPT tror jag.
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Att säga ja eller nej till vård
Felicia: Jag hade ju inget val.
K: Du hade inget val, vad menar du med det?
Felicia: Jag kunde inte bestämma någonting.
K: Men är du här frivilligt?
Felicia: Mm.
K: Men du hade inget val, vad menar du med det?
Felicia: Mina föräldrar.
K: Bestämde dina föräldrar att du skulle hit?
Felicia: Mm.
K: Jaha, men blev du tillfrågad vad du tyckte?
Felicia: Neej. (HSL)
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Att vara medräknad
Sara: Det var en stor grej att det inte fanns någonvårdplan för det är också så att det står i lagen. Sådet fick jag inte heller någon.
K: Nehej, så deras tankar och idéer med vad somskulle hända och ske när du var på barnpsyk hardu inte tagit del av?
Sara: Dom sa aldrig någonting. Nu väntar vi, nu fårdu vänta, vänta och se.
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Att vara delaktigi vårdens vardag
Anton: Nja, nja de flesta, jag tycker det är litejobbigt med att man bara får se på TV från fem, jaefter fem eftersom nu till exempel, det finns juinget att göra man går ju bara runt här,personalen sitter ju i möte eller sitter och skriver,det finns ju inte så mycket att göra, dom bordeändra de där reglerna. (HSL)
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Att vara delaktigi vårdens vardag
Felicia: … läkaren har till och med sagt det också ochså frågar dom mig vad jag tycker, vad jagbehöver, men jag vet ju inte vad jag behöver somjag, jag är ju inte insatt i mig själv. (HSL)
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Mening i vården
lVården som betydelselös
lVården som svårbegriplig
lVården som motsägelsefull
lVården som betydelsefull
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Vården som betydelselös
Anna: Och jag har ju inte velat ha någon hjälp så,jag har bara gjort mig själv illa. … Jag tycker detvarit både bra och dåligt och dom har varittrevliga, alltså snälla och så. men jag har intevelat ha den hjälpen alltid, och då har det intekänts bra. (LPT)
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Vården som betydelselös
Anton: Jag vet inte vad dom har gjort. Man får inte reda på så mycketegentligen, det är många patienter som har varit här som inte vetvarför dom är här. Jag vet inte varför jag är här förutomutredningens skull egentligen, förutom att jag inte går i skolan ochinte trivs med mamma.
…
K: Sa dom vad den utredningen skall gå ut på?
Anton: Neej, det vet jag inte, dom skulle bara göra en utredning omdet är något fel på mig, varför jag inte går i skolan och varför jagbråkar med mamma. Dom sa det häromdagen att jag inte kan varaömsesidig, det tror jag inte själv på.
K. Hur regerade du när du fick höra ett sådant utlåtande om dig?
Anton: Det struntar jag i, dom får tro vad dom vill om mig, jag vet ommig. (HSL)
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Vården som betydelsefull
Therese: Det känns hemskt när man väl är sjuk,men när man blir frisk sedan så förstår man det påett annat sätt tycker jag. Jag hade aldrig suttit härom jag inte fått tvångsvård, tror jag inte. (LPT)
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Vården som betydelsefull
Sara: Jag lärde känna mig själv lite bättre så där, det var sköntatt koppla av. … Det var skönt att få vara lite i centrum, dompysslar om mig och så där, det var mysigt.
Det var en frihet själv, men omkring var det ju stängt, men detvar som att få en paus i livet och sucka, sucka.
… jaa i slutet kände jag verkligen precis som att jagsammanfattade alla gånger jag hade varit på psyk. Varför?Varför man är där? Det var som om jag fick den insikten attså här är det. (LPT)
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Möten i vården
lEngagemang eller rutin
lErkänd eller avvisad
lTillit eller misstro
lÖmsesidighet
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Engagemang eller rutin
Lovisa: Fastän dom vet liksom, fastän dom visstevad jag hade gjort liksom så såg dom inte ner påmig eller jaa dom pratade med mig som om jagvar en vanlig människa. (HSL)
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Engagemang eller rutin
Paula: Läkaren tycker jag inte om, han ville inte attjag skulle läggas in över huvud taget. Han är litekaxig mot mig eller hur man skall säga, dryg. Hanär lite vimsig tycker jag, jag kände att jag intekunde få någon bra hjälp från personalen men jagtrodde jag skulle få bättre hjälp, att dom verkligenskulle förstå. (HSL)
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Tillit eller misstro
Saga: … Det finns några sjuksköterskor som harvarit bra och som det går och prata med. Det ären som är speciell.
K: Kan du beskriva vad som är speciellt med henne?
Saga: hon lyssnar och peppar en och så här. Men endel är ju verkligen buttra om man säger så. Mantycker inte att dom borde få vara på BUP. Man blirlite rädd för dom nästan, men en del ärjättesnälla. (HSL)
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Ömsesidighet
Therese: Det är en som jag tycker har varit bättre.
K: Vad kännetecknar henne?
Therese: Hon har pratat med mig väldigt mycket och förklarat och sådär, så jag har tyckt att hon har varit väldigt bra.
K: Ja, hon har förklarat för dig.
Therese: mm hon har pratat med mig mest och brytt sig mest om mig,hon har haft ett speciellt sätt också.
K: Vad är det speciella sättet?
Therese: Det är svårt att förklara, jag vet inte riktigt. Hon har varitmer personlig om man säger, jag vet inte hur jag skall förklara detriktigt. Oj hon är mer som en vän och läkaren mer som en läkare.(LPT)
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Sammanfattning
lUpplevelsen av tvång ganska lite beroende
av lagform
lÖnskan om hjälp - misstro mot vården
lBristande delaktighet i sin egen vård -bristande förståelse för vårdens syfte
lGlimtar av tillit och mellanmänskliga möten
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Innebörder av delaktighet
lDelaktighet som rättighet
lDelaktighet som medverkan
lDelaktighet som mening
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Personalens erfarenheter
lDagboksstudie
lAll personal vid fem vårdavdelningar imellansverige
lSituationer som innehåller etiskaöverväganden
•Intressekonflikter
•Värdekonflikter
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Personalens erfarenheter II
lIntervjuer med ett tjugotal personer i olikayrkeskategorier
lVilka etiska överväganden beskriver personalen isitt arbete?
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Yrkesetiskt perspektiv III
lLPT sällan problematiskt i sig
lTvångsinslag under HSL-vård mera problematiskt
lHur minimera kränkning?
lBegränsad möjlighet till delaktighet
lBegränsade möjligheter till etisk reflektion ochdiskussion
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Grundfrågan
Vilka argument kan anföras
för och emot att vårda någon
mot dennes vilja?
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Formellt tvång
lFormellt tvång betraktas vanligen som etiskt rätteftersom patienten ses som allvarligt sjuk och ibehov av psykiatrisk vård
lDet är emellertid ofta svårt att nå patienten för attmotivera för vård. Detta framförs ofta som ettetiskt problem
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Informellt tvång
lInformellt tvång är vanligt förekommande
lDetta orsakar oftare etiska problem dåomständigheter eller krav på patienten kan varaoklara eller subtila
lRelationen med patienten blir ofta komplicerad närtvångsåtgärder (ex. tvångsmatning) sker
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Informellt tvång II
lDet är inte helt ovanligt med hot om formellttvång för att öka trycket på en patient
lNB! Dispositionell makt
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Rättfärdiggörande av tvång
lSex huvudkategorier av argument återfanns
lTvånget skyddar
lSamhället garanterar
lBehandlingen kräver
lTvånget förtydligar
lFöräldraskapet stöttas
lVårdvardagen kräver
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Skyddsargumentet
lSolidaritet och ansvar för andra människor medför att personermed nedsatt förmåga till eget ansvar bör – av samhället genomtvångsvård – skyddas från sina egna handlingar, då centralavärden för personen ifråga och andra är hotadeSvag paternalism
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Solidaritetsargumentet
lSolidaritet och ansvar för andra människor medför att personeräven med förmåga till eget ansvar bör – av samhället genomtvångsvård – skyddas från sina egna handlingar, då centralavärden för personen ifråga och andra är hotadeStark paternalism
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Behandlingen kräver-argumentet
lTvångsvård är rätt därför att det skapar nödvändigaförutsättningar för den behandling som patientenoundgängligen har behov av
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Förtydligande-argumentet
lTvångsvård är rätt därför att det gör situationen tydligare föralla inblandade parter; patienten, föräldrarna och personalen
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Stötta föräldraskapet-argumentet
lTvångsvård är rätt därför att det kan stärkaföräldraauktoriteten och gör situationen tydligare förungdomen om vem som beslutar i viktiga frågor
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Vårdvardagsargumentet
lTvångsvård är rätt därför att vårdvardagen kräver fastarutiner och regler för både personal och patienter för detvångsinsatser som patienten har behov av
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Rationalitet eller etik?
lStörning eller ej en expertfråga
lOundgängligt behov en värdefråga
lVilka värden?
lVems värden?
lEn etisk vändning i LPT-frågan
lTydlig argumentation och deliberativabeslutsprocesser
Ingemar Engström Tvångsvårdskonferens Oslo 2009-04-28
Psykiatrins fundament
lEtik, evidens och erfarenhet
lFakta och värden
lEtik inget som kan läggas till i efterhand
lDet teknologiska imperativet
lFörst människa, sedan professionell