Pacemaker,ICD och elkonvertering
Doris Rapp Kesek överläkare thoraxanestesi
Niklas Höglund överläkare arytmi
Kesek 2012
Retledningssystemet
LB
RB
AV
Kesek 2012
Pacemaker
Kesek 2012
Pacemaker
•Permanenta: läggs transvenöst i RA, RV ellerRA+RV
•kan även läggas epikardiellt i samband medoperation
•unipolära eller bipolära
•en- eller tvåkammar (svikt=trekammar)
•testas och programmeras utifrån
Kesek 2012
DDD-PM
Kesek 2012
Lateral
Kesek 2012
Kammarpacing
Unipolär pacing
Bipolär pacing
Kesek 2012
VVI (CRT) PM
Kesek 2012
Pacemaker
Indikationer
•bradyarytmier med symptom
•AV-block III
•AV-block II
•CRT: Svikt + vä skänkelblock
Kesek 2012
Pacemaker
Utredning:
•telemetri/HolterEKG
•underliggande hjärtsjukdom/progress avdensamma
Kesek 2012
Temporär pacemaker
•Temporär periop PM (transvenöst)
•Transkutan pacing
Kesek 2012
Temporär transvenös pacing
Kesek 2012
Pacemakerbeteckningar
Kesek 2012
DDD-ICD
Kesek 2012
ICD
Kesek 2012
ICD-indikationer
•Sekundärprevention (överlevt hjärtstoppeller VT+synkope)
•Primärprevention(kardiomyopati+EF<35%)
Kesek 2012
Pacemaker/ICD hantering i sambandmed ingrepp
•Vad händer kliniskt om
–Device inhibieras?
–Device är felaktigt aktivt?
Kesek 2012
Potentiella problem från device vid operation
•Oversense av störningar - inhibition avpacing
•(Oversense av störningar på förmak-tracking och pacad takykardi)
•ICD: Oversense av störningar, triggatakyterapi
Kesek 2012
Generellt
•Om indikationen är episodvis och patienten har enstabil bakomliggande rytm så är rimligast att inteprogrammera om utan använda magnet vid behov
–Alltid vid ren sviktpacing(kolla bara att inte bradyindikation finns)
–Ofta vid långsamma flimmer, sjuk sinusnod.
–Ibland vid intermittenta AV-block 2-3
•Testa innan att magnetfunktionen – asynkron pacefungerar(”programmerbara fällor” kan finnas)
Kesek 2012
Generellt
•Om den bakomliggande rytmen ärlångsam/obefintlig så är rimligastomprogrammering till fixed rate asynkronpacing V00 eller D00
–Ofta vid AV-block 2-3
Kesek 2012
Taky: elkonvertering
•synkront - asynkront
Indikationer:
•omedelbar effekt
•SVT-VT diagnostik
•spara registreringar på papper eller i dator
Kesek 2012
Bakomliggande orsak till taky
Hypoxi, hypovolemi, hypotoni, anemi?
Hypoglykemi? Thyroidea?
Smärta?
Pågående koronar ischemi? (är den en orsak?)(Inte som effekt..)
Mekaniskt hjärtproblem? (är det en orsak?)
•Myokardiellt – svikt
•Klaffproblem – aortastenos, ev insuff
•Irritation från lös elektrod, kateter?
•Perikardvätska, tamponad?(har Hjärtcentrum gjort något på sistone?)
Kesek 2012
Elkonvertering: relativakontraindikationer
•OBS! hypokalemi, förlängt QT-intervall
•äldre asymptomatiska pat m långsamt FF
•stort LA m långvarigt flimmer
•upprepade konverteringsförsök utan effekttrots adekvat terapi
•sinusknutedysfunktion
•digitalisintox (dålig effekt på VT)
Kesek 2012
Elkonvertering
•Pat ska vara fastande
•S-kalium (S-digoxin) ska vara OK
•O2 ska vara kopplat, pulsoximeter
•intubationsberedskap
•gärna V1-avledning kopplad
Kesek 2012
FF: Får patienten emboli om manakutkonverterar utan Waran?
•DC av FF >2 dygns duration:
•Poolade data från 3 studier
–Med Waran 2 embolier/432 pat (0.5%)
–Utan Waran 19 embolier/416 pat (4.6%)
–Bjerkelund, Orning 1969, Weinberg, Mancini 1989, Arnold et al 1992
Kesek 2012
Elkonvertering av patienter medpacemaker eller ICD
•Inte över generatorn
•Fält vinkelrätt mot kammarelektrod
•Anteriort-posteriort ett bra alternativ
•Device bör kontrolleras efteråt
Kesek 2012
Vid anestesi/kirurgi: ansvarig föringreppet måste klargöra
•Typ av pacemaker (det är väl inte ICD?)
•Indikation för pacemaker
–Bradykardi?
–CRT pga hjärtsvikt enbart?
•Är tillståndet är kroniskt eller intermittent?
•Patientens bakomliggande egenrytm.
Kesek 2012
Obs!
I samband m diatermi kan DDD/VVI pacemaker
inhibieras
oversensa på förmak och ge snabbare pacing i kammare
gå till asynkron mode (D00/V00)
•Återupplivning kan ge förhöjt tröskelvärde
–skada, elektrolyter, syra-bas
Kesek 2012
Anestesi till pacemakerpatienter
"jordplattan" så långt från PM som möjligt
"ryggplatta" och unipolär diatermi kan ge inhibiering ochasystoli, bipolär diatermi går bra.
pulstryck eller hjärtljud monitoreras (EKG är "värdelöst")
magnet ger tillfällig omställning till V00 eller D00(asynkron pace)
defibrillera ej med plattor över PM-dosan eller ikammarelektrodens längsriktning, använd så låg effektsom möjligt
kolla PM efteråt
vanlig rtg och CT ok, strålbehandling mot PM-områdetefter kardiologkonsult,
Kesek 2012
ICD
•Indikation arytmi eller primärpreventiv?
•Finns även en pacingindikation
–Bradyindikation?
–Sviktindikation?
•ICD hanteras med programmerare eller magnet
•Magnet inhibierar takyterapi, brady är oförändrat
Kesek 2012
Ytterligare praktiska punkter
•Kirurgi: Deaktivera om diatermi skaanvändas (fr allt unipolär)
•Cave MRT
•Om patienten avlider
–ICD:n ska deaktiveras innan den avlägsnas
–Avläsing
Kesek 2012
Frågor?
Tack!